ЭВОЛЮЦИЯ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРУБКИ НЕ ЗАКОНЧЕНА

Шуматов В.Б. Первак В.А.

Интубация трахеи является одной из основных жизнеобеспечивающих манипуляций в современной анестезиологии. Несмотря на то, что эта процедура широко используется в клинической практике уже около 100 лет, надежной альтернативы ей так и не найдено. Попытки заменить интубацию трахеи новыми методиками обеспечения проходимости дыхательных путей для проведения вспомогательной ИВЛ, такими как современная плоская маска [1], ларингеальная маска [16], пищеводно-трахеальная ком¬бинированная трубка [7] не привели к уменьшению значимости интубации трахеи ни в анестезиологии, ни в интенсивной терапии. Скорее всего, роль интубации трахеи еще долго будет оставаться очень важной.

Интубация трахеи является сложной и ответственной манипуляцией, трудности и опасности, которые ее сопровождают, весьма разнообразны [6]. К ним относятся побочные эффекты, связанные с развитием следующих рефлекторных патофизиологических реакций:

1. Реакции, связанные с повышением тонуса блуждающих нервов [6, 15].
2. Реакции, связанные с раздражением эфферентных окончаний, принимающих участие в рефлекторной стимуляции симпатических нервов сердца [20].
3. Повышение уровня катехоламинов [14].
4. Бронхоконстрикторные реакции [6, 8].

Перечисленные патофизиологические реакции, в свою очередь, могут вызывать такие эффекты, как нарушение сердечного ритма [15], повышение внут-ригрудного [6], а также внутриглазного [10, 12] и внутричерепного давлений [19].

В зависимости от компенсаторных возможностей пациента степень выраженности и последствия этих патофизиологических ответов бывают как незначительными, так и очень грозными.

Имеется огромное количество методов, призванных уменьшить реакцию организма на интубацию, снизить интенсивность общих и локальных патофизиологических реакций, возникающих вследствие воздействия манжетки эндотрахеальной трубки на слизистую оболочку трахеи. К обсуждаемой нами теме наиболее близки два направления. Первое — это целый поток конструктивных решений, направленных на создание эндотрахеальных трубок и их пневматических манжеток, которые оказывали бы наименьшее механическое воздействие на рецепторный аппарат слизистой оболочки трахеи. Сюда можно отнести самораздувающиеся на вдохе манжетки, манжетки с контролем давления, манжетки особой формы типа "Profile", активно рекламируемые сейчас фирмой Sims Portex, наконец, сверхтонкие эндотрахеальные трубки, предложенные Т. Колобовым и соавт. Эти эндотрахеальные трубки вообще не имеют пнев¬матической манжеты, и вопрос герметизации трахеи решается совершенно иным способом [5]. Предложены специальные устройства для контроля давления в манжетках эндотрахеальных трубок, например "The Car-dif Cuff Controller" [18] или "система редиффузии" [2].

Вторым направлением является использование местных анестетиков для терминальной анестезии слизистой оболочки трахеи [3,6]. Способов проведения такой анестезии несколько. К ним относятся:

• анестезия путём прокола перстнендитовидной мембраны по методу "Bonica";
• использование различных спреев, пульверизаторов и ингаляторов, с помощью которых анестезию проводят "peros";
• использование мазей, содержащих местные анестетики для смазывания манжетки эндотрахеальной трубки.

Все перечисленные методы имеют существенные недостатки:

Метод "Bonica" инвазивен, при его применении возможны такие осложнения, как ранение пищевода, кровеносных сосудов, инфицирование глубоких структур шеи; вводимый с аэрозолями "per os" местный анестетик не попадает в необходимом количестве в подсвязочное пространство; мази, содержащие местные анестетики, обладают замедленной диффузионной способностью, и при их применении затруднен учет общей дозы препарата.

Самым существенным и общим для всех методов недостатком является то, что их эффект ограничен сроком действия местного анестетика. После того, как интубация трахеи выполнена, ввести препарат в зону контакта манжетки эндотрахеальной трубки со слизистой оболочкой трахеи практически невозможно.

Наш вариант решения проблемы возник на стыке двух вышеуказанных направлений. Авторами были сконструированы и запатентованы несколько моделей эндотрахеальных трубок, с помощью которых можно в любой момент ввести местный анестетик (или какой-нибудь другой препарат) в зону контакта манжетки эндотрахеальной трубки со слизистой оболочкой трахеи (Патенты на изобретение РФ №№ 2150300, 2195326, 2219965). Основным конструктивным элементом всех предложенных моделей является дополнительный катетер, по которому по мере необходимости можно вводить препараты в указанную зону [9]. На первый взгляд, идея предельно проста. Однако неверным будет представление о том, что так уж легко создать реально действующую модель подобного устройства. Во-первых, желательно, чтобы местный анестетик равномерно подавался как в зону контакта манжетки со слизистой оболочкой трахеи, так и к надсвязочным структурам: корню языка, над-гортаннику. Во-вторых, внутренний объем путей распространения лекарственного средства должен быть минимальным, иначе препарат может накопиться в них в количествах, превышающих токсические дозировки. В- третьих, хотелось бы, чтобы при введении препарата не было необходимости уменьшать давление в манжетке и разгерметизировать контур аппарат-пациент. Есть и другие моменты, которые необходимо учитывать.

В настоящий момент авторы активно сотрудничают с фирмой Apexmed по вопросу о промышленном выпуске подобных эндотрахеальных трубок и надеются, что в серийной партии все необходимые условия будут соблюдены.

Мы называем эти эндотрахеальные трубки антирефлексивными. Некоторые коллеги указывали нам на неблагозвучность такого названия, предлагая взамен, например, термин рефлексоблокирующие. Вопрос спорный, да и не очень важный. Например, нашим англоязычным партнерам термин Antireflexy endotracheal tube очень правится. Пока что мы остановимся на этом названии — антирефлексивная эн-дотрахеальная трубка, так как оно уже было использовано нами в публикациях.

Антирефлексивная эндотрахеальная трубка является устройством для рутинного, повседневного ис¬пользования в практике анестезиолога-реаниматолога. Врач, который хочет постоянно контролировать реакцию слизистой оболочки верхних дыхательных путей на эндотрахеальную трубку, мог бы во всех случаях своей практики пользоваться предлагаемой антирефлексивной эндотрахеальной трубкой. Для примера приводим несколько типичных клинических ситуаций, когда антирефлексивная эндотрахеальная трубка может успешно использоваться:

1. В современной анестезиологии широкое распространение получили методы регионарной (перидуральной) анестезии в сочетании с ИВЛ. В этих случаях зона хирургического вмешательства вообще не требует общей анестезии и главным источником патологической импульсации является эндотрахеальная трубка, установленная в гортани. Таким образом, применение анестетиков и миорелаксантов в этих случаях в значительной мере необходимо лишь для подавления гортанно-глоточных рефлексов, возникающих при раздражении верхних дыхательных путей эндотрахеальной трубкой. Антирефлексивная трубка в подобных ситуациях помогает значительно уменьшить дозировки препаратов общего действия. В свою очередь это позволяет добиться более раннего пробуждения пациента после операции, снижения интоксикации препаратами общего действия, благоприятного течения раннего послеоперационного периода.[9].
2. В конце любой операции возникает момент, когда анестезиолог пытается уменьшить дозировки наркотических препаратов, анестетиков, миорелаксантов, готовя пациента к переходу на спонтанное дыхание. В таких случаях глубина общей анестезии часто вполне достаточна для того, чтобы закончить операцию, но уже совершенно недостаточна для подавления гортанно-глоточных рефлексов. Чтобы не ухудшить условия работы хирурга и ассистентов и сохранить заданные параметры ИВЛ, анестезиолог вынужден углублять наркоз или увеличивать дозу миорелаксантов вопреки своим намерениям. При этом усугубляется посленаркозная депрессия и остаточная кураризация, осложняется течение анестезии. Антирефлексивная эндотрахеальная трубка и в такой ситуациипозволяет анестезиологу окончить операцию, не углубляя наркоз. Исследования антирефлексивная эндотрахеальных трубок в подобных клинических случаях в настоящее время проводятся на кафедре анетезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии и скорой медицинской помощи с курсом ФПК ВГМУ.
3. В настоящее время контроль за выключением сознания пациента во время операции представляет серьёзную проблему, возникшую с введением в качестве компонента анестезии миорелаксантов, в 1942 г., когда у анестезиологов появилась возможность проводить наркоз очень поверхностно. Для того, чтобы вообразить положение, в которое может попасть пациент, сознание которого не выключено достаточно глубокой анестезией, уместно будет привести слова Клода Бернара, сказанные ещё в 1878 г.: "Трудно представить более ужасную ситуацию, чем та, когда личность, не потерявшая возможность ощущать удо¬вольствие и боль, в то же время не имеет сил, чтобы убежать от боли и устремиться к удовольствию. Такую пытку, существующую в воображении поэтов, можно воспроизвести с помощью американского яда кураре". В итоге конфликты, связанные с сохранением сознания больных под наркозом, широко распространены в современной медицине, а санкции страховых компаний в данных страховых случаях огромны. В Великобритании Союз защиты врачей (Medical Union) ежегодно рассматривает жалобы 4-5 больных, предъявляющих жалобы в связи с сохранением сознания во время операции [4]. Острота проблемы заставляет врачей-анестезиологов во всём мире обратить внимание на наркозы, проводимые при сохранённом спонтанном дыхании. Спонтанное дыхание во время операции, выполняемой под наркозом, является абсолютной гарантией надёжно выключенного сознания. Вместе с тем, давно известно, насколько сложно обеспечить проходимость и защиту дыхательных путей при подобных наркозах. Антирефлексивная эндотрахеальная трубка при проведении таких наркозов могла бы их значительно обезопасить.
4. При проведении наркозов в ЛОР-хирургии и челюстно-лицевой хирургии интубация трахеи является совершенно необходимым приёмом жизнеобеспечения, защищающим дыхательные пути от попадания в них крови и слюны, и создавая их надёжную проходимость. Однако интубация трахеи автоматически влечёт перевод пациента на ИВЛ, что, в свою очередь, нарушает центральную гемодинамику, нивелирует присасывающий эффект верхней полой вены, ухудшает отток венозной крови по ярёмным венам от головы. Естественным следствием этого является повышенная кровоточивость тканей во время операции. Разница в кровоточивости при проведении ИВЛ и при Спонтанном дыхании настолько велика, что это заставляет ЛОР- хирургов при весьма травматичных операциях (подслизистая резекция носовой перегородки) отказываться от наркоза в пользу местной анестезии, что не всегда совпадает с пожеланиями пациента. Устранить это противоречие можно, проводя наркоз или глубокое потенцирование местной анестезии при сохранении спонтанного дыхания через антирефлексивную эндотрахеальную трубку. Таким образом будут одновременно обеспечены и надёжная герметизация дыхательных путей, и присасывающий эффект верхней полой вены. В сочетании с умеренной гипотонией это приведёт к уменьшению кровоточивости тканей, а комфорт пациента и его безопасность не пострадают. Подобные анестезии проводили в ЛОР-отделении городской клинической больницы №1 г. Владивостока. Результаты оказались хорошими.
5. В случаях проведения продлённой ИВЛ (например, в ближайшем посленаркозном периоде, интенсивной терапии, реанимации) гортанно-глоточные рефлексы затрудняют синхронизацию дыхания пациента с аппаратом ИВЛ и ухудшают качество последней. Антирефлексивная эндотрахеальная трубка в этом случае поможет адаптировать пациента к респиратору без углубления наркоза и миоплегии.
6. Антирефлексивная эндотрахеальная трубка может быть с успехом применена в нейрохирургической и офтальмологической практике, где профилактика повышения внутричерепного и, соответственно, внутриглазного давлений является важнейшей задачей анестезиологического пособия [10, 12, 13].
7. При проведении длительной ИВЛ возможны такие осложнения, как тяжёлые нарушения трофики стенки гортани, приводящие к гнойно-некротическим ларинготрахеитам. В тяжёлых случаях развиваются стеноз и гранулёма гортани [11]. Для профилактики подобных осложнений в настоящее время прибегают к наложению ранней трахеостомы. Эта небольшая операция иногда имеет значительные косметические и функциональные последствия. Применение при проведении продлённой ИВЛ устройств, подобных антирефлексивной эндотрахеальной трубке, дает возможность вводить в зону контакта слизистой оболочки трахеи и пневматической манжетки не только местные анестетики, но и антибиотики, репаранты слизистых, мазевую основу, антисептики. Это позволяет избежать наложения трахеостомы или, по крайней мере, отдалить сроки её наложения [9, 11].
8. В акушерской анестезиологии, при оказании помощи женщинам с тяжелой преэклампсией почти всегда возникает проблема мощного гемодинамического ответа на раздражение трахеи эндотрахеальной трубкой, так как в подобных случаях тонус ЦНС и рефлексогенность повышены. Антирефлексивная эндотрахеальная трубка может помочь и в стабилизации гемодинамики, и при динамическом наблюдении за женщиной до экстубации в ближайшем послеоперационном периоде, и при проведении продленной ИВЛ.

Можно надеяться, что широкое практическое внедрение приведет к значительному расширению пере¬численных выше показаний для применения антирефлексивных эндотрахеальных трубок.

На кафедре анестезиологии-реаниматологии Владивостокского государственного медицинского уни¬верситета проведены исследования с целью определения возможности и целесообразности использования одной из предложенных нами моделей эндотрахеальных трубок при хирургических операциях, выполняемых под перидуральной анестезией в сочетании с ИВЛ.

Преимущества подобного метода анестезии подробно изложены выше. Предполагалось, что новая эндотрахеальная трубка позволит уменьшить дозы общих анестетиков и миорелаксантов, добиться хорошей синхронизации пациента с респиратором во время операции, раннего пробуждения, быстрого восстановления витальных функций и комфортного самочувствия больного в ближайшем послеоперационном периоде.

Пациентам, у которых предполагалось применение нашей методики анестезии, подробно разъясняли ее смысл, новизна, преимущества и брали информированное согласие в письменном виде.

В целом это была обычная перидуральная анестезия в сочетании с ИВЛ. Подобные анестезии, интерес к которым возрос в последнее время, проводят давно и всегда получают хорошие результаты. Наша методика отличалась от традиционной перидуральной анестезии в сочетании с ИВЛ лишь использованием антирефлексивной трубки вместо обычной эндотра-хеальной трубки.

Всего было проведено 103 операции, плановых операций 59 (58%), экстренных — 44 (42%). Больные — 62 мужчины (60,2%), 41 женщина (39,8%). Многие пациенты имели какую-либо сопутствующую патологию, как в чистом виде, так и в сочетании с другими заболеваниями. Сопутствующая патология отсутствовала у 44 человек (43%). 59 человек (57%) страдали сопутствующими заболеваниями и составляли группу повышенного риска. Особый интерес представляли больные, страдающие ИБС в той или иной форме (34 человека, 33%), и больные, страдающие заболеваниями органов дыхания (12 человек, 12%), которые наблюдались с особой тщательностью. Можно с удовлетворением отметить, что как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде обострения ИБС или ухудшения функции внешнего дыхания ни у одного из них отмечено не было. Состояние пациентов, которые страдали другими видами сопутствующей патологии (миокардиодистрофии различного ге-неза, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, недостаточность функции печени и почек), не ухудшалось. На пациентов старше 60 лет (24 человека, 23%) пришлась значительная доля тяжелой сопутствующей патологии, но и у них в ближайшем послеоперационном периоде не было отмечено обострений.

При выполнении данного исследования не проводили специального подбора типов оперативного вмешательства по уровню сложности. В наше поле зрения попадали все пациенты, которых в момент ис¬следования оперировали в плановом или экстренном порядке. В числе проведенных операций есть и весьма длительные (до 6,5 ч) и травматичные. Они также прошли вполне успешно.

Эффективность проводимой анестезии всегда была высокой. Самочувствие пациентов в ближайшем послеоперационном периоде хорошее. Отличное обезболивание, низкий уровень посленаркозной депрессии обеспечивали высокую двигательную активность, чувство комфорта практически у всех больных.

Контроль за качеством проводимой анестезии осуществляли как с помощью стандартных, общепринятых приемов, так и путем дополнительных исследований. Во время операции контролировали пульс, сегмент ST на ЭКГ, артериальное давление, диурез, проводили пульсоксиметрию. Динамика всех этих показателей была хорошей.

Дозы общих анестетиков (кетамин, сибазон, фен-танил) и миорелаксантов (ардуан), израсходованных за всю операцию были в среднем в 2,5 раза ниже при использовании антирефлексивной эндотрахеальной трубки, чем при использовании обычной.

Кроме традиционных наблюдений для контроля за качеством проводимой анестезии выполнены иссле¬дования центральной гемодинамики (частота сердечных сокращений, среднее динамическое давление, ударный и минутный объемы сердца, ударный и сердечный индексы, общее периферическое сопротивление), уровней гормонов стресса (адреналин, норадре-налин, адренокортикотропный гормон, кортизол) и глюкозы.

При изучении функции внешнего дыхания исследовали следующие параметры: жизненную ёмкость лёгких (ЖЕЛ), минутную вентиляцию легких (МВД), тест Тиффно (ТТ), или ОФВ1/ЖЕЛ, пропускную способность движения воздуха (ПСДВ), или МВЛ/ЖЕЛ, объём форсированного выдоха (ОФВ1).

Во время использования антирефлексивной эндотрахеальной трубкой при хирургических операциях, вывполняемых под перидуральной анестезией в сочетании с ИВЛ, вводят значительные дозы лидо-каина. Во- первых, сама по себе перидуральная анестезия является методом, при котором используют большие дозировки лидокаина. Во-вторых, для поддержания терминальной анестезии слизистой оболочки гортани необходимо с определенной периодичностью вводить концентрированный раствор лидокаина (5-10%) в гортань по катетеру антирефлексивной эндотрахеальной трубки. Возникает вопрос, какие именно дозы лидокаина вынужден использовать анестезиолог при применении антирефлексивной эндотрахеальной трубки, и не скажутся ли они негативно на состоянии пациента. Общетоксические свойства местных анестетиков всегда находятся в центре внимания врачей, использующих методы регионарной анестезии. Пренебрежение правилами безопасности при работе с местными анестетиками способно привести к трагическому исходу. Можно даже сказать, что вопрос о возможности общетоксических реакций на введение лидокаина является единственным вопросом о специфических осложнениях при использовании антирефлексивной эндотрахеальной трубки. В связи с этим авторами проведены исследования концентрации лидокаина в плазме крови на различных этапах операции и анестезии.

Колебания показателей центральной гемодинамики и уровней гормонов стресса и глюкозы не выходили за пределы стресс-нормы, и легко подавлялись с помощью антирефлексивной эндотрахеальной трубки. Пики подъема показателей центральной гемодинамики и уровней гормонов стресса и глюкозы совпадали по времени. Они приходились на моменты наибольшего раздражения трахеи манжеткой эндотрахеальной трубки. Вместе с тем, анестезия слизистой оболочки трахеи, выполняемая с помощью антирефлексивной эндотрахеальной трубки, всегда приводила к снижению повышенных показателей центральной гемодинамики и содержания гормонов стресса и глюкозы.

Функция внешнего дыхания у больных с сопутствующей патологией органов дыхания в послеопера¬ционном периоде не страдала. Динамика показателей функции внешнего дыхания у таких больных была даже лучше, чем в контрольной группе.

Концентрации лидокаина в плазме крови никогда не достигали токсических величин.

Таким образом, наше исследование подтвердило возможность, целесообразность и безопасность ис¬пользования антирефлексивной эндотрахеальной трубки при хирургических операциях, выполняемых под перидуральной анестезией в сочетании с ИВЛ. Кроме того, можно с уверенностью утверждать, что имеются хорошие перспективы применения различных моделей этих трубок и с другими видами обезболивания, в интенсивной терапии при проведении продленной ИВЛ, а также в ряде других клинических ситуаций.

Применение антирефлексивной эндотрахеальной трубки в акушерстве

Известным фактом является то, что при интубации трахеи происходит чрезмерная активизация симпатоадреналовой системы в силу высокого рефлекторного ответа гортано-глоточного пространства. В результате этого происходит, так называемая, "симпато-адреналовая буря", с массой нежелательных эффектов, о которых мы хорошо знаем. Частично эти эффекты нивелируются премедикацией, которая не устраняет их в полном объеме. И одним из решений этой проблемы является применение антирефлексивной эндотрахеальной трубки, которая была предложена практическим врачом анестезиологом-реаниматологом Перваком Владимиром Анатольевичем и с 16.06.2000 года, имеющего патент РФ на это изобретение [7,8].

Работа с этой трубкой в акушерстве и гинекологии началась с октября 2001г. и по причине специфики всего акушерско-гинекологического корпуса имеет свои особенности. В частности, при применении антирефлексивной эндотрахеальной трубки в акушерстве, наряду с основным эффектом снижения ларинготрахеального рефлекса, который можно признать общим во всех случаях интубации трахеи этой трубкой, изучались и положительные эффекты вследствие устранения или снижения этой рефлекторной активности [9].

В акушерстве применение антирефлексивной эндотрахеальной трубки является предпочтительным. Так, общепринятым каноном считается минимизация влияния применяемых препаратов на плод, посредством уменьшения дозы и исключения введения некоторых, в частности, наркотических аналгетиков. Это приводит к ухудшению состояния матери, как бы «обкрадыванию» за счет усугубления стрессорных эффектов после начала интраоперационных манипуляций, особенно, если имеется исходная патология со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов, а тем более такое грозное состояние, как преэкламсия[3,4]. В нашем случае, преследуя бережное отношение к плоду, мы не жертвуем благополучием матери, так как применением этой трубки создаем альтернативу тем препаратам, которые не вводятся до отделения ребенка от матери во время операции кесарева сечения.

Суть метода заключается в том, что производится введение местного анестетика в область голосовых связок и в подсвязочное пространство посредством антирефлексивной эндотрахеальной трубки. Таким образом, решается проблема доставки местного анестетика (в нашем случае лидокаина) непосредственно в места контакта эндотрахеальной трубки (главным образом в область раздутой манжеты, т.е. подсвязочного пространства трахеи). И, что не мало важно, это позволяет вводить местный анестетик в любое время эндотрахеального наркоза или интенсивной терапии, требующей проведение ИВ/1 [9].

Для введения в катетеры антирефлексивной трубки применялся 2% раствор лидокаина с добавлением адреналина (ех 1етроге) в соотношении 1:100000. Выбор лидокаина был сделан по причине его хорошей активности в сравнении с невысокой степенью токсичности, а также из-за его широкой распространенности и доступности. Общая доза во всех случаях не превышала 400 мг.

Основным положительным моментом при введении лидокаина, практически сразу после интубации трахеи, является ранняя коррекция гемодинамики и последующая ее стойкая стабилизация на адекватном уровне для каждой пациентки. Преимуществом является и некоторое сокращение недеполяризующих мышечных релаксантов. Так, при хорошем подавлении рефлекса с подсвязочного пространства, женщина не реагирует на эндотрахеальную трубку при сохранении достаточной релаксации от введения уменьшенных суммарных доз релаксантов, что не создает никаких неудобств оперирующим акушерам-гинекологам. Это же, в свою очередь, позволяет снизить риск всего эндотрахеального наркоза с ИВЛ, так как на порядок уменьшается вероятность постнаркозной депрессии дыхания из-за введения максимальных и субмаксимальных доз мышечных релаксантов. После окончания операции это позволяет анестезиологу- реаниматологу произвести более раннюю экстубацию трахеи, не опасаясь за адекватность спонтанного дыхания и угнетение от введения больших доз релаксантов и их взаимодействия с другими средствами для наркоза, в частности, наркотическими аналгетиками, которые сами по себе имеют свойство угнетать дыхание из-за действия непосредственно на дыхательный центр головного мозга. К месту отметить, что в исследованиях при ведении эндотрахеального наркоза с ИВЛ, дозировка наркотических аналгетиков (как и других препаратов) не увеличивалась. При этом уровень анестезии и аналгезии соответствовал хирургической стадии и этапам оперативного вмешательства. Об этом свидетельствуют основные исследуемые показатели гемодинамики и уровень адреналина и норадреналина, АКТГ, кортизола, глюкозы и лидокаина в сыворотке крови.

С применением антирефлексивной интубацинной трубки проведено 80 анестезий по поводу оперативного родоразрешения, как в экстренном, так и в плановом порядке. Все пациентки наблюдались по месту жительства в консультативной поликлинике городского родильного дома или находились на лечении в акушерских отделениях этого же учреждения по поводу осложнений настоящей беременности, различных соматических заболеваний или отягощенного акушерского анамнеза, т.е. та группа, которая целенаправленно готовилась на оперативное родоразрешение. Возраст беременных варьировал от 17-39 лет. Причем в 27% случаев(22 пациентки) оперативное родоразрешение было произведено по показаниям со стороны плода, в 16,25% (13 женщин) по показаниям со стороны матери и в 56,25%(45 ч-к) по показаниям со стороны плода и матери.

В сроке 35-37 недель оперированы -38 женщин, в сроке 32-34 недели - 8 и от 38 недель - 34 пациентки. Исключение из группы исследования составляли беременные с индивидуальной непереносимостью местных анестетиков и наличием противопоказаний для назначения лидокаина.

В 23 случаях эндотрахеального наркоза через антирефлексивную трубку общая доза недеполяризующих миорелаксантов (ардуан) сокращена на 30% от расчетного количества на массу тела, в 38 случаях на 40%, в10 случаях на 50% и в остальных 9 случаях сокращение общей дозы ардуана составило 60% от расчетной.

Оценка состояния новорожденных в первые минуты жизни по шкале Апгар у 34 женщин составила 8-10 баллов, у 21- 7 баллов, у 15 пациенток - 5-6 баллов и у 10 - 4 балла и менее. Необходимо отметить, что в состоянии асфиксии были извлечены 4 ребенка, с акушерской патологией, не связанной с введением лидокаина и других средств для анестезии. При этом взятая для анализа кровь из вены пуповины во всех случаях не имела следов наличия местного анестетика. Это объясняется временем, прошедшим от начала операции и первого введения лидокаина до извлечения плода. В среднем оно составило 6 мин.40 сек.

Выполненные исследования показали, что введение лидокаина с добавлением адреналина (ех Ьетроге) посредством технического новшества предложенного В.А. Перваком, позволяет корректировать и стабилизировать гемодинамику у пациенток практически сразу после интубации трахеи, не имея возможности при этом (до извлечения плода) введения дополнительных медикаментозных средств. Из 80 исследуемых, только 4 пациенткам потребовалось в дальнейшем (после извлечения плода) применение комплекса препаратов для корректировки гемодинамики (тахикардии > 110 и артериальной гипертензии выше 180/110 мм рт.ст., не

корригируемой после введения наркотических аналгетиков и нейролептиков). Остальные 76 женщин хорошо отреагировали на введение лидокаина в подсвязочное пространство, т.е. не потребовалось дополнительного введения всего спектра возможных препаратов. Уровень гемодинамики при этом находился в пределах исходных величин и соответствовал уровню "рабочего" артериального давления и пульса.

Важным результатом исследований признан факт того, что за все время применения антирефлексивной эндотрахеальной трубки не было ни одного осложнения связанного с постнаркозной депрессией дыхания из-за превышения общей дозы миореаксантов и ранней экстубации трахеи [б].

Совокупность всех факторов позволяет проводить эндотрахеальную интубацию, существенно снижая в последующем риск проведения искусственной вентиляции легких при эндотрахеальном наркозе или при проведении интенсивной терапии, и значительно сужая спектр возможных осложнений.

Список литературы

1.  Асланян Г.Г. Эндотрахеальная трубка // Анестезиология и реаниматология. - 1981. - №3,- С.69-70.
2.  Жоров И.С. Общее обезболивание в хирургии - Москва, Медгиз, 1959 - 486 с.
3.  Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - М.: Медицина, 1984. - 479 с.: ил.
4.  Краснопольский В.И. Кесарево сечение - М.:ТОО Техлит Медицина 1997 - 285 с.
5.  Мгаблошвили Г.Н., Рухадзе Г.А., Гогелиани Г.К. Постинтубационный синдром в анестезиологической практике //Акт. вопр. клинич. и эксперим. оториноларингологии. - Тбилиси, 1974. - С.288-290.
6.  Осложнения при анестезии: в 2-х т. пер. с англ. /Под ред. Ф.К.Оркина, Л.Х.Купермана - М.: Медицина, 1985. - 373 с.
7.  Первак В.А. Эндотрахеальная трубка. - Патент на изобретение РФ № 2150300 - 2000.
8.  Первак В.А. Герметизирующая манжетка В.А. Первака для эндотрахеальной трубки - Свидетельство на полезную модель РФ № 18925 - 2001.
9.  Шуматов В.Б., Первак В.А. - Метод купирования гортанно-глоточных рефлексов, возникающих при интубации трахеи с помощью антирефлексивной эндотрахеальной трубки.// Сборник научных работ в честь 10-летия стационара Медико-санитарной части работников строительной отрасли и Приморского краевого профпатологического центра 2000 - с.101-102.