Реверсия нейромышечной блокады и экстубация трахеи при реконструктивных операциях на сонных артериях

Представлены результаты применения сугаммадекса и антирефлексивной эндотрахеальной трубки при оперативном лечении стенозирующих поражений экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии. Показаны результаты исследования группы пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий, имеющих высокий операционно­анестезиологический риск, у которых в схеме анестезии при­ меняли быструю реверсию нейромышечного блока и использовали антирефлексивную эндотрахеальную трубку. Подчеркнута значимость предложенной методики, которая позволяет положительно влиять на те­ чение всего раннего послеоперационного периода, обеспечивает быстрое и полноценное восстановление мышечного тонуса, статистически значимо сокращает в 1,4 раза сроки пробуждения, экстубации трахеи и активизации, а также приводит к стабилизации параметров гемодинамики.

Ключевые слова: сугаммадекс, восстановление самостоятельного дыхания, экстубация трахеи, ранний послеопера­ ционный период, антирефлексивная эндотрахеальная трубка, нарушения гемодинамики, внутренняя сонная артерия, анестезиологическая защита.

The paper presents the results of using sugammadex and an antireflux endotracheal tube during surgical treatment for stenotic lesions of the extracranial internal carotid artery. It shows the results of examining a group of patients with carotid atherosclerotic lesion at high surgical/anesthetic risk in whom the anesthetic regimen used neuromuscular blockade reversal and an antireflux endotracheal tube. The paper emphasizes the importance of the proposed procedure that may positively affect the entire early postoperative period, restores muscle tone rapidly and adequately, statistically significantly shows a 1.4­fold reduction in the time of awakening, tracheal extubation and activation, and leads to hemodynamic stabilization.

Key words: sugammadex, spontaneous respiration recovery, tracheal extubation, early postoperative period, antireflux endotracheal tube, hemodynamic disorders, internal carotid artery, anesthesiological protection.

Проблема контроля и профилактики возможных кардиальных рисков у пациентов, которым предсто­ ят оперативные вмешательства, становится всё бо­ лее актуальной. Согласно результатам международ­ ных рандомизированных исследований NASCET, ECST, ACAS, оперативное лечение больных при сте­ нозирующих поражениях экстракраниальных отде­ лов внутренней сонной артерии является самым эф­ фективным методом профилактики ишемического инсульта. Ларингоскопия, интубация и экстубация трахеи являются потенциально опасными перио­ дами анестезиологического пособия у пациентов данной категории, прежде всего из­за угрозы гемо­ динамической нестабильности. Активация симпа­ тоадреналовой системы приводит к артериальной гипертензии, нарушениям сердечного ритма и та­ хикардии [13, 15]. Существует достаточно большое количество методик, направленных на обеспече­ ние контроля за гемодинамикой в потенциально опасные интраоперационные периоды: орошение слизистой ротоглотки местным анестетиком [10], использование нитратов [9], введение адреноблока­ торов и ганлиолитиков [1], использование опиатов [10], β­блокаторов [5]. Обеспечение стабильного среднего артериального давления (АДср) при ка­ ротидной эндартерэктомии имеет важное значе­ ние в связи с тем, что у пациентов с длительным стенозирующим поражением внутренней сонной артерии, а также с артериальной гипертензией раз­ вивается эндотелиальная дисфункция, нарушается механизм церебральной сосудистой ауторегуляции [6, 11]. По данным, представленным в результатах международного мультицентрового рандомизиро­ ванного исследования (3 526 наблюдений), много­ летняя дискуссия о приоритете в выборе анесте­ зии при операциях на внутренней сонной артерии не определила, какой из вариантов анестезии (об­ щей или регионарной) наиболее эффективен и безо­ пасен [8]. Вопросы интраоперационного ведения больных данной группы, выбора анестезии, мони­ торинга во многом не решены. Эти проблемы сле­ дует рассматривать всесторонне и определять, как снизить анестезиологический (операционный) риск и улучшить выживаемость больных, оперирован­ ных по поводу стенозирующих и деформирующих поражений экстракраниальных отделов внутрен­ ней сонной артерии [3]. После окончания операции на сонной артерии важно обеспечить быстрое вос­ становление спонтанного дыхания с исключением возможной остаточной релаксации и рекурариза­ ции, которые неизбежно сопровождаются гипер­ капнией и повышением внутричерепного давления в раннем послеоперационном периоде. Применение сугаммадекса позволяет провести быструю ревер­ сию нейромышечного блока, индуцированную ро­ куронием, путём его связывания и инкапсуляции в его молекулу [7, 12, 14]. Возможность контроля над гемодинамикой на этапе пробуждения и экстубации больного существует при применении анти­ рефлексивной эндотрахеальной трубки. Подобный тип эндотрахеальной трубки успешно применяется в нейрохирургической и офтальмологической прак­ тике, где профилактика повышения внутричереп­ ного и, соответственно, внутриглазного давлений является важнейшей задачей анестезиологического пособия [2, 4]. Проанализированные данные сви­ детельствуют, что разработка методик анестезио­ логической защиты при операциях на внутренней сонной артерии сохраняет свою актуальность.

Цель исследования – оценка эффективности комплексного применения сугаммадекса и антиреф­ лексивной эндотрахеальной трубки в схеме анесте­ зиологического пособия при операциях на сонных артериях.

 

Материалы и методы

Проспективное, клиническое, контролируе­ мое рандомизированное исследование проведено в отделении анестезиологии и реанимации ГБУЗ

«Приморская краевая клиническая больница № 1» г. Владивостока и одобрено этическим комитетом клиники. Часть исследований проводили на базе 1477 Военно­морского клинического госпиталя МО РФ в центре анестезиологии и реанимации и отделении сосудистой хирургии по согласованию с этической комиссией госпиталя. После получения информированного письменного согласия 64 боль­ ным мужского пола выполнены реконструктивные оперативные вмешательства по поводу атероскле­ ротического поражения сонных артерий. Непосред­ ственно перед операцией пациенты случайным об­ разом были разделены на две группы: контрольную (n = 32) и основную (n = 32). Критерии исключения из исследования: женский пол, отказ больного от ис­ следования, физический статус, соответствующий IV классу по классификации ASA. Все пациенты имели субкомпенсированную сердечно­сосудистую патологию, были репрезентативны по исходному физическому статусу (табл. 1).

 

Таблица 1

Общая характеристика групп

 

Показатели	Контроль- ная группа, n = 32	Основная группа, n = 32
Возраст, годы	66,5 ± 4,3	67,6 ± 5,1
Длительность артериальной гипертензии, годы	12,2 ± 3,5	11,8 ± 4,1
Физический статус по ASA	III	III
Сахарный диабет 2-го типа	3	4
Ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда в анамнезе	4	3
Транзиторные ишемические атаки	5	5

 

Для индукции анестезии у всех пациентов использовали пропофол (2 мг/кг) и фентанил (2 мкг/кг). После введения 0,1 мг/кг рокурония проводили интубацию трахеи традиционной эндо­ трахеальной трубкой в контрольной группе и анти­ рефлексивной эндотрахеальной трубкой в основной группе. Искусственную вентиляцию лёгких про­ водили респираторами Fabius plus. Поддержание анестезии осуществляли ингаляцией севофлурана (1–4 об. %), дозировки фентанила в среднем состав­ ляли 3,1 ± 0,2 мкг ∙ кг­1 ∙ ч­2, а тотальную миоплегию поддерживали постоянной внутривенной инфузией рокурония со скоростью 0,4 мкг ∙ кг­1 ∙ ч­2. В основ­ ной группе после ушивания подкожной клетчатки прекращали ингаляцию севофлурана и инфузию рокурония, а место контакта манжетки антиреф­ лексивной эндотрахеальной трубки и трахеи оро­ шали 10% раствором лидокаина – 2,0 мл. После наложения кожных швов в контрольной группе вводили прозерин в средней дозе 1,5 мг, а в основ­ ной группе – сугаммадекс в дозе 4 мг/кг. С момента пробуждения и восстановления самостоятельного дыхания переходили на режим вентиляции Pressure Support с постепенным уменьшением уровня под­ держки давлением. Контроль кислотно­основного состояния и газового состава крови осуществляли на протяжении всего интраоперационного периода. Результаты исследования регистрировали на трёх этапах: на момент ушивания подкожно­жировой клетчатки, перед экстубацией и через 5 мин после экстубации трахеи. Объём мониторинга: инвазив­ ное артериальное давление – систолическое (АДс), диастолическое (АДд) и АДср, пульсоксиметрия

(SpO2), капнография (EtCO2) (анестезиологиче­ ский монитор NIHON KOHDEN BSM­2301 K, Япо­

ния), контроль нейромышечной проводимости (мо­ нитор TOF­Watch). Осуществляли лабораторный контроль гемоглобина, гематокрита, уровня глике­мии, электролитов, лактата, кислотно­основного состояния и газов крови (анализатор Radiometer ABL 800). В статистическом анализе использовали программы Statistica 6 для MS Windows. Для мате­ матических вычислений полученных данных при­ меняли метод статистической обработки с провер­ кой изменений в исследуемых группах по критерию Стьюдента. Статистически достоверным считали значение p < 0,05.

 

Результаты и обсуждение

В табл. 2 приведены динамические значения некоторых мониторированных показателей, из ко­ торых обращал на себя внимание момент пробужде­ ния всех пациентов, имеющий тенденцию к гипер­ тензии. Данный факт зафиксирован в обеих группах, однако отмечены снижение АД и уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС), более вы­ раженное и статистически значимое в основной группе (p < 0,05). Гипертензия увеличивает риск цереброваскулярных, сердечно­сосудистых ослож­ нений, а также послеоперационных кровотечений, что особенно актуально для исследуемой категории пациентов, у которых зоной оперативного интере­ са являются сонные артерии. Характеризуя II этап исследования, отмечена статистически значимая разница гемодинамических показателей между группами, которые в среднем были выше в конт­ рольной группе на 20,2% (p < 0,05), а тенденция к гипертензии сохранялась и на III этапе исследо­ вания. Показатели АДд имели сходную динамику. В основной группе средние значения ЧСС были ста­ тистически значимо ниже на 11,2–14,1% (p < 0,05), чем в контрольной группе, в течение всего периода наблюдения. Таким образом, гемодинамические из­ менения в обеих группах носили однонаправлен­ ный характер, однако в основной группе средние

 

Таблица 2

Показатели гемодинамики на различных этапах исследования

 

Показатели	Группы	Этапы исследования
		после ушивания	перед экстубацией	через 5 мин после экстубации
АДс, мм рт. ст.	1	150,8 ± 8,2	155,1 ± 7,2	132,3 ± 4,5
	2	130,3 ± 4,8*	134,4 ± 6,3*	118,5 ± 6,2*
АДд, мм рт. ст.	1	88,2 ± 7,6	90,7 ± 5,6	81,1 ± 6,9
	2	79,1 ± 4,3	83,1 ± 4,7	68,5 ± 3,6*
АДср., мм рт. ст.	1	102,5 ± 7,1	109,6 ± 6,8	92,8 ± 3,2
	2	92,9 ± 5,5	96,7 ± 5,1*	80,7 ± 3,5*
ЧСС	1	92,3 ± 5,4	94,1 ± 6,9	83,3 ± 4,2
	2	72,0 ± 2,8*	80,6 ± 2,5*	76,0 ± 5,7

Примечание: * – статистически значимые отличия между сравниваемыми группами, p < 0,05.

 

значения изученных параметров были менее вари­ абельны, отмечалось отсутствие тахикардии. На мо­ мент ушивания операционной раны превентивное орошение местным анестетиком слизистой трахеи зоны контакта с манжеткой антирефлексивной эн­ дотрахеальной трубки позволяет снизить в потен­ циально опасный период анестезии явления симпа­ тоадреналового ответа, предотвратить возможную артериальную гипертензию.

Полученные нами результаты показали значи­ тельно более быстрое восстановление нейромышеч­ ной проводимости при использовании сугаммадек­ са по сравнению с неостигмином. Восстановление хорошего мышечного тонуса до уровня TOF = 0,9 и появление самостоятельного обеспечивающего дыхания отмечены практически сразу после введе­ ния у всех пациентов группы клинического срав­ нения. Экстубацию пациентов обеих групп выпол­ няли в условиях операционной. В основной группе время пробуждения в среднем составило 7 ± 2 мин, самостоятельное дыхание – 9 ± 3 мин, а экстуба­ ция трахеи была выполнена через 12 ± 4 мин пос­ ле окончания операции. В контрольной группе пробуждение наступило в среднем через 8 ± 4 мин, а адекватное самостоятельное дыхание восстано­ вилось в среднем через 16 ± 8 мин, что позволило произвести экстубацию трахеи в среднем через 25 ± 4 мин (рис.).

В основной группе возможность выполнения полной реверсии нейромышечного блока сокра­ тила время активизации и перевода пациентов из операционной в 1,4 раза и составило в среднем 10,0 ± 6,4 мин. Не отмечено никаких осложнений, связанных с непосредственным введением сугамма­ декса. Резюмируя обсуждение результатов, отметим

 

 

перспективность дальнейшего изучения возмож­ ности комплексного контроля над гемодинамикой и нейромышечной проводимостью у хирургических пациентов.

 

Выводы

1. Комплексное применение сугаммадекса и ан­ тирефлексивной эндотрахеальной трубки в схеме анестезиологической защиты обеспечивает быстрое и полноценное восстановление мышечного тонуса, приводит к статистически значимому сокращению в 1,4 раза сроков пробуждения, экстубации трахеи и активизации пациентов при одинаковой продол­ жительности и однотипности оперативного вме­ шательства.
2. Предложенная методика благоприятно влияет на течение ближайшего послеоперационного периода, стабилизируя параметры гемодинамики, что повышает безопасность анестезиологического пособия.
3. Проанализированные данные свидетель­ ствуют о дополнительных возможностях контроля за системной гемодинамикой на этапе пробужде­ ния и экстубации пациентов, а разработка мето­ дик анестезиологической защиты при операциях на внутренней сонной артерии сохраняет актуаль­ ность.

 

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

 

ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»

664046, г. Иркутск, ул. Байкальская, д. 125.

 

Новиков Алексей Юрьевич

кандидат медицинских наук, докторант кафедры анестезиологии и реаниматологии.

Тел.: 8 (423) 245–01–71.

E-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

 

Голуб Игорь Ефимович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии. E-mail: krisko-iАдрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

 

Сорокина Людмила Викторовна

кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии.

Е-mail: krisko-iАдрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

 

Луговой Александр Васильевич

ФГКУ «1477 Военно-морской клинический госпиталь» МО РФ,

начальник центра анестезиологии и реанимации. 690005, Приморский край, г. Владивосток,

ул. Ивановская, д. 4.

E-mail: alex.lugovoi@ mail.ru

 

Литература

1. Дамир Е. А., Бобков Ю. И., Рябова С. С. Гемодинамиче­ ские эффекты фармакологической блокады в условиях острой нагрузки на сердце // Анестезиол. и реанима­ тол. – 1978. – № 3. – С. 41–43.
2. Первак В. А., Шуматов В. Б. Новые идеи в конструкции эндотрахеальных трубок // Актуал. пробл. мед. критич. состояний. – Петрозаводск, 1999. – С.
3. Шмигельский А. В. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций при стенозирующих и де­ формирующих поражениях сонных артерий: Автореф. дис. … д­ра мед. наук: 00.20. – М., 2011. – 29 с.
4. Шуматов В. Б., Первак В. А. Эволюция эндотрахеаль­ ной трубки не закончена // Новости анестезиол. и ре­ аниматол. Информ. сб. «Новости науки и техники», серия «Медицина». – – № 3. – С. 39–40.
5. Cheng M. H., Yao M. Effects of esmolol and fentanyl on the hemodynamic and catecholamine response to tracheal intubation in hypertensive patients // Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. – 2003. – Vol. 15,

№ 7. – P. 435–437.

6. Executive committee for asymptomatic carotid atherosclerosis Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis // J.A.M.A. – 1995. – Vol. 273. – P. 1421–1428.
7. Flockton A., Mastronardi P., Hunter J. M. et al. Reversal of rocuronium­indused neuromuscular block with sugammadex   is   faster  then   reversal of cisatracurium­indused block neostigmine // Br. J. Anesth. – 2008 – Vol. 100. – P. 622–630.
8. Gough J., Bodenham A., Horrocks M. et al.

 

GALA: an international multicentre randomised trial comparing general anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery // Trials. – 2008. – Vol. 9. – P. 28.

9. Hood D., Dewan D. M., James D. et al. The use  of nitroglycerine in preventing the hypertensive response to tracheal intubation in severe preeclampsia // Anesthesiology. – 1983. – Vol. 59 (Suppl. 3a). – P. 423.
10. Hussain M., Sultan S. T.  Efficacy  of  fentanyl  and esmolol in the prevention of haemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation // J. Coll. Physicians. Surg. Pak. – 2005. – Vol. 15, № 8. – P. 454–457.
11. Naylor R., Cuffe R. L., Rothwell P. M. et al. A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2003. – Vol. 25. – P. 380–389.
12. Plaud , Meretoja O., Hofmockel R. et al. Recovery rocuro­ nium­induced neuromuscular blockade with sugammadex in pediatric and adult surgical patients // Аnesthesiology. – 2009. – Vol. 110. – P. 284–294.
13. Singh , Smith J. E. Cardiovascular changes after the three stages of nasotracheal intubation // British. J. anest. – 2003. – Vol. 91, № 5. – P. 667–671.
14. Suzuki O., Kitajima U. K., Kondo Y. et al. Reversibility of rocuronium­induced profound neuromuscular block with sugammadex in younger and older patients // Br. J. Anaesth. – 2011. – Vol. 106. – P. 823–826.
15. Ugur , Ogurlu M., Gezer E. et al. Effects of esmolol, lidocaine and fentanyl on haemodynamic responses to endotracheal intubation: a comparative study // Clin. Drug. Investig. – 2007. – 27, № 4. – Р. 269–277.